SEXUALIDAD EN LA
ADOLESCENCIA
( los números que estan entre parentesis corresponden a las fig. del
final )
Gregorio Marañon en su obra "Ensayos sobre la vida sexual", en 1951 (1)
definía la libido como "una manifestación vegetativa del instinto
sexual”, señalando que "El instinto sexual,.. como expresión de la
energía que cada ser viviente desarrolla para perpetuarse en la especie,
aparece a cada instante". Pero la sexualidad es mucho más que un
instinto Hay que entender el sexo como una actividad de relación
afectiva interhumana. Solo es instintivo la capacidad para la excitación
sexual y el orgasmo. Los patrones sexuales son hábitos que se adquieren
y que tienen diferencias individuales, en función de las características
personales, la experiencia previa y el ambiente cultural en que se
desenvuelve el individuo.
La sexualidad forma parte del desarrollo normal del niño y el
adolescente. Desde la primera infancia el niño experimenta sensaciones
placenteras al tocarse, al ser acariciado y besado, y observa las
expresiones de afecto y las actitudes sexuales de los adultos que le
rodean, que en ocasiones trata de imitar. Durante el periodo prepuberal
se establece la identidad sexual y el niño continua recogiendo
información sobre la sexualidad a partir de los amigos, los maestros y
la familia. En esta etapa el niño puede desarrollar una actitud negativa
hacia la sexualidad si descubre que los adultos evitan hablar de las
partes de su cuerpo relacionadas con la sexualidad, las describen con
eufemismos o rechazan cualquier tipo de conducta relacionada con el
sexo, incluidas las que el niño puede manifestar espontáneamente, como
la erección (2).
Al iniciarse la pubertad aumenta la preocupación por la sexualidad. En
la primera etapa de la adolescencia es frecuente la masturbación y las
fantasías sexuales, en ocasiones con compañeros del mismo sexo,
motivando dudas sobre la orientación sexual, con ansiedad y sentimientos
de culpa. La masturbación es más frecuente en los chicos que en las
chicas. Generalmente está motivada por la curiosidad y el deseo de
disfrutar un placer intenso. Más adelante puede ser vivida como una
descarga de ansiedad o de tensiones.
En la adolescencia media suelen producirse los primeros contactos
físicos (intercambios de besos y caricias) como una forma de exploración
y aventura y en la adolescencia tardía habitualmente se inician las
relaciones sexuales que incluyen el coito. A diferencia del adulto, la
actividad sexual del adolescente suele ser esporádica, con periodos
prolongados durante los cuales el adolescente permanece en abstinencia.
Muchos adolescentes mantienen lo que se denomina una "monogamia
seriada", con enamoramientos intensos y apasionados, pero de duración
más corta que la del adulto. Son más frecuentes las disfunciones
sexuales, que pueden guardar relación con: temor al embarazo, a ser
descubiertos, conflictos de conciencia o actuar bajo presión de la
pareja. También influyen las condiciones en que muchos adolescentes
mantienen relaciones sexuales, de forma incómoda y rápida (en los
asientos de un coche, en un rincón oscuro de una discoteca o de la
calle, en los cines, etc.).
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA SEXUAL DE LOS ADOLESCENTES.
Discrepancia entre madurez física y cognoscitiva. La edad de la
menarquia se ha ido adelantando, mientras que por otro lado, las
condiciones sociales, con alargamiento del periodo de estudios, mayor
índice de paro, dificultades para conseguir vivienda, etc. hacen que
hasta una edad avanzada (por encima de los 25 o 30 años) la mayoría de
los jóvenes no se emancipen de su familia.
Percepción de invulnerabilidad. El sentimiento de inmortalidad,
de estar protegidos de las consecuencias desfavorables, que pueden
ocurrir a otros, pero no a ellos, forma parte de las características
normales de la adolescencia y favorece las conductas arriesgadas.
Tendencia a imitar el modelo de conducta sexual del adulto que se
muestra en los medios de comunicación. Actualmente es muy frecuente
la utilización del sexo con fines comerciales en los medios de
comunicación, lo que induce a la práctica sexual y transmite una imagen
alterada de la conducta sexual, basada en la violencia, el sexo como
mero divertimento y el sexo “sin culpabilidad” (3).
Mayor libertad sexual. La generación de padres de los
adolescentes actuales, pasó su infancia en un ambiente moral muy rígido,
dominado por la iglesia, pero vivió en su adolescencia (década de los
60) una serie de acontecimientos que impusieron un cambio de la
sociedad. Se propagan las ideas de Sigmund Freud sobre la influencia del
sexo en todas las facetas de la vida humana, se comercializan los
primeros anticonceptivos orales, surge el movimiento Hippy, la
revolución estudiantil de Mayo del 68 y la lucha feminista por la
igualdad y la liberación sexual de la mujer (4-6). Todo ello explica que
la sociedad y la familia actual sean más liberales y permisivas.
Preocupa el hecho de que la mayor libertad sexual de que gozan los
jóvenes en nuestra sociedad puede estar favoreciendo el inicio muy
precoz de la actividad sexual. Se ha comprobado que tanto la educación
en un ambiente familiar muy permisivo, como en una familia con normas
muy rígidas o autoritarias conduce a una mayor precocidad en el inicio
de las relaciones sexuales. Los hijos de padres moderados en cuanto a
sus pautas educativas y que dosifican la libertad de acuerdo con la edad
de sus hijos, son los que inician más tarde las relaciones sexuales. Por
otro lado, se ha observado una asociación entre inicio precoz de
relaciones sexuales en la adolescente (15 años o antes) y una mayor
incidencia de problemas ginecológicos y psicosociales en la vida adulta
(actitud negativa hacia su propio cuerpo, conductas fuera de norma,
fracaso en los estudios, etc.) (7).
Actitudes y valores sobre el comportamiento sexual. La decisión
del adolescente de tener relaciones sexuales cuando se siente atraído
por alguien dependerá de parámetros como: expectativas sobre el nivel de
estudios (los adolescentes que piensan ir a la universidad retrasan más
tiempo su primera relación sexual) y sus actitudes y valores respecto a
la sexualidad, que pueden a su vez estar influenciados por las actitudes
familiares y culturales. En un reciente estudio, basado en modelos de
regresión múltiple, Werner (8) sobre una muestra de 1600 adolescentes,
demuestra que las actitudes sexuales en la mujer están más influenciadas
por factores familiares (comunicación con los padres, participación de
éstos en la educación sexual, etc.), mientras que en los hombres está
más influenciada por factores individuales (edad, religión, autoestima,
etc.). En general la mujer tiene una sexualidad menos centrada en los
aspectos genitales que el hombre, y valora más los aspectos de relación.
CONDUCTA SEXUAL DE LOS ADOLESCENTES
La tasa de infección por el VIH se está incrementando rápidamente. El
20% de los casos de SIDA se dan alrededor de la segunda década de la
vida y probablemente contrajeron el virus durante su adolescencia. Como
no se dispone aún de una vacuna eficaz, todos los esfuerzos para el
control de esta enfermedad se han centrado en los programas escolares de
educación sexual.
Con el objetivo de conocer los patrones actuales de conducta sexual de
los adolescentes en nuestro medio, y valorar si las campañas de
prevención del SIDA han producido algún cambio en el comportamiento
sexual de los adolescentes, hemos analizado los resultados de tres
encuestas que realizamos a lo largo de los últimos doce años, las dos
primeras de ellas en 1988 y 1992 (9) y la última en este año 2000, en un
total de 938 adolescentes y adultos jóvenes, con el mismo rango de
edades (16 a 21 años, edad media: 18.9±1.9 años en 1988, 18.8±2.6 años
en 1992, 18.5±1.6 en 2000) y efectuadas en los mismos centros escolares
y universitarios, con el fin de unificar las variables demográficas y
sociales. El 96% de la muestra manifestaron tener una orientación
heterosexual, y el 4% restante se consideró homo o bisexual. La
proporción de adolescentes que practican la religión católica ha
disminuido del 48% al 33% actual.
Coincidiendo con publicaciones previas (10-13), los resultados de
nuestro estudio sugieren que la actividad sexual entre los adolescentes
ha aumentado en la última década, especialmente en las mujeres (figuras
1 y 2), y se está adelantando la edad de las primeras experiencias
sexuales (besos, caricias) (m±ds: hombres: 1988-92: 14.2±2.1 años, 2000:
13.1±3.2 años; mujeres: 1988-92: 15.2±1.9 años, 2000: 14.1±2.0 años) así
como la edad de inicio de las relaciones sexuales completas (m±ds:
hombres: 1988-92: 16.5±1.6 años, 2000: 15.7±1.7 años; mujeres: 1988-92:
17.2±1.7 años, 2000: 16.5±1.5 años).
En comparación con los chicos, las adolescentes valoran más los aspectos
afectivos de la sexualidad (alrededor del 60% consideran que lo más
importante es el amor), muestran mayor rechazo hacia la pornografía,
inician más tarde las relaciones sexuales y tiene tendencia a unas
relaciones más formales (el primer compañero sexual fué el novio en
aproximadamente el 90% de las adolescentes) y estables, con un número
medio de compañeros sexuales/año menor que los hombres (1.1±1.2 vs
1.4±0.9, diferencias no significativas).
Actualmente se está proporcionando más información en la escuela y en la
familia sobre sexualidad (figura 3) y sobre prevención de SIDA (figura
4), ha aumentado el miedo al contagio de SIDA, valorado en una escala de
0-10 (m±ds: 1988: 6.7±3.5, 1992: 7.9±2.8, 2000: 8.5±2.5, p<0.001), y la
utilización de preservativos entre los adolescentes sexualmente activos.
Paralelamente ha disminuido el empleo de métodos anticonceptivos
ineficaces, como el coitus interruptus (figura 5). También ha aumentado
la proporción de adolescentes que consideran satisfactorias las
relaciones sexuales. El principal problema siguen siendo los
sentimientos de miedo que experimentan en torno a un 40% de los
adolescentes (figura 6).
DEBATES SOBRE EDUCACION SEXUAL
¿Induce el inicio de relaciones sexuales?. Numerosos estudios han
demostrado que no induce el inicio más precoz de relaciones sexuales ni
influye en la frecuencia de la actividad sexual en los adolescentes
(14).
¿Debe promover la abstinencia?. Continúan los debates respecto a
si la educación sobre sexualidad debe basarse en la "abstinencia" o
incluir información acerca de que hacer si los adolescentes no se
abstienen (15). Aunque se considere la abstinencia la mejor manera de
evitar problemas, la realidad es que muchos adolescentes no hacen caso
de esa recomendación.
¿Cuáles deben ser los objetivos de la educación sexual?. Los
objetivos de la educación sexual para estos adolescentes que no
consideren la abstinencia como una opción viable, es lograr que se
posponga la iniciación sexual y que la sexualidad se exprese de forma
responsable (16, 17).
¿Qué condiciones debe reunir el educador?. La persona que realice
la educación sexual (padres, profesores, médicos u otros profesionales
sanitarios) deben tener en cuenta los siguientes factores:
- Adaptarse al grado de madurez del adolescente. Puede existir
gran diversidad en el nivel de maduración y el desarrollo emocional de
los adolescentes, aunque se encuentren en el mismo curso escolar y con
la misma edad, por lo que se debe individualizar la educación sexual.
- Procurar que sus propias actitudes y valores en relación con la
sexualidad no influyan en la persona que va a recibir información
sobre sexualidad.
- Promover el aprendizaje de un nuevo rol de género. En la
sociedad actual, y debido fundamentalmente a la incorporación de la
mujer al mundo laboral, que le ha dado la posibilidad de ser
económicamente autosuficiente, los roles tradicionales masculinos y
femeninos, se han modificado o han desaparecido (18). No se debe enseñar
a los niños y adolescentes a rechazar o reprimir las conductas que
tradicionalmente se consideraban como propia del otro sexo, ya que cada
vez son menos las conductas específicas de un solo sexo.
¿Donde realizar la educación sexual?. La escuela puede ser un
lugar adecuado para informar y educar sexualmente a los alumnos, ya que
permite acceder a un elevado número de jóvenes, antes de que inicien una
conducta sexual de alto riesgo, que una vez establecida sería difícil de
modificar (16).
Una estrategia poco utilizada, pero eficaz, es el empleo de compañeros
escolares especialmente entrenados para actuar como educadores. Ofrecen
las siguientes ventajas: (a) Representan una fuente de información más
creíble para los otros alumnos. (b) Pueden comunicar la información en
el mismo lenguaje que usan los destinatarios de la misma, por lo que les
resultará más comprensible, y (c) Pueden actuar como modelos positivos
(16).
Hay que contar también con la familia y los profesionales sanitarios,
para que refuercen las actitudes y conocimientos sobre patrones de
conducta sexual segura y responsable enseñados en la escuela.
PAPEL DEL PEDIATRA EN LA EDUCACION SEXUAL DEL ADOLESCENTE.
El pediatra puede desempeñar un papel importante en la educación sexual
del adolescente, pero para ello necesita una preparación adecuada y
modificar las características de la sala de espera y de la consulta,
para destinarla a adolescentes, de forma que no se sienta tratado como
un niño.
La educación sexual debe incluir los siguientes aspectos:
Aclarar las preocupaciones sobre comportamientos sexuales. Para
facilitar el dialogo puede ser de utilidad que antes de la entrevista,
el adolescente conteste por escrito un pequeño cuestionario previo con
preguntas sobre sus principales motivos de preocupación, en un ambiente
adecuado, donde tenga intimidad. La comunicación ha de ser abierta,
honesta y sin pretender juzgar o moralizar. Es importante asegurar el
derecho a la confidencialidad (19).
Al realizar la anamnesis además de la historia sexual, debemos obtener
información acerca de: uso de anticonceptivos, síntomas ginecológicos
(flujo, prurito vaginal, dismenorrea,..), hábito de consumo de tabaco,
alcohol y otras drogas, rendimiento escolar, relaciones con la familia y
los amigos y síntomas depresivos (sentimientos de tristeza o soledad,
pensamientos suicidas,..).
En la adolescencia es frecuente la asociación de conducta sexual de
riesgo (inicio precoz de relaciones sexuales, promiscuidad sexual) y
consumo de sustancias tóxicas, de tal manera que la identificación de
una de estas conducta debe llevarnos a indagar la otra (20). Otros
factores que se relacionan con una conducta sexual fuera de norma son:
mal rendimiento escolar, abuso sexual o asedio por parte de un adulto,
falta de apoyo de los padres, trastorno de la relación madre-hija y
situaciones de carencia afectiva o de abandono, con baja autoestima. En
la mujer la promiscuidad sexual también puede corresponder a la
manifestación de un cuadro depresivo (21).
Explicar los cambios corporales en la pubertad. Esto se puede realizar
al mismo tiempo que se efectúa el examen médico del adolescente o
preadolescente. Proporcionar información sobre anticoncepción. El
embarazo en la etapa adolescente, representa un embarazo de alto riesgo,
y además supone una importante pérdida de oportunidades para el
desarrollo personal y el éxito económico futuro (22).
Algunos adolescentes posponen la práctica del coito vaginal hasta etapas
más avanzadas, pero participan en otras conductas sexuales, como la
masturbación heterosexual, el sexo oral o el coito anal, que en un
elevado porcentaje de los casos (hasta un 70%) se realiza sin protección
y expone al contagio de ETS (23, 24). Debemos evitar que el adolescente
homosexual se sienta marginado y rechazado, y se vea obligado a fingir,
a ocultar su orientación sexual, y a mantener relaciones con
desconocidos (4) en circunstancias que incrementan el riesgo de ETS.
Preservativos. Las principales ventajas de los preservativos son: su
bajo precio, que no hace falta receta y su eficacia para prevenir las
ETS, incluida el SIDA. Hay que advertir a los adolescentes sobre el
hecho de que su eficacia depende de su utilización adecuada y constante
y sobre su escasa seguridad en la prevención del embarazo (tasa de
fracasos del 15%) si se emplean como único método anticonceptivo.
El empleo conjunto de preservativo por el varón y un espermicida por la
adolescente es muy eficaz, tanto para prevenir embarazos (tasa de
fracasos del 2%) como para prevenir las ETS. Se ha comprobado que uno de
los agentes que se utiliza como espermicida, el nonoxinol-9, es letal
para gonococos y espiroquetas. (25).
Anticonceptivos orales. Es el método anticonceptivo más eficaz (tasa de
embarazos en torno a un 0.8%). El Comité de Adolescentes de la
Asociación Americana de Pediatría recomienda practicar un examen
ginecológico completo a las adolescentes antes de que comiencen a tomar
anticonceptivos orales o en los tres meses siguientes (25).
Anticoncepción postcoital. Si se interviene el las 72 horas posteriores
a una relación sexual sin protección se puede reducir el riesgo de
embarazo administrando dosis altas de anticonceptivos orales que
combinan progestagenos y estrógenos (2 dosis de anticonceptivos seguida
de otras 2 dosis, 12 horas después). Se debe realizar un test de
embarazo antes de administrar los anticonceptivos y 3 semanas después,
con el fin de detectar si ha habido fallo en el tratamiento (25).
Screening periódico de las E.T.S. En adolescentes sexualmente activos
hay que realizar anualmente una citología vaginal, un VDRL, pruebas
inmunológicas para detectar Clamidia y cultivo de gonorrea. En los
adolescentes que tienen una conducta sexual de riesgo (relaciones
sexuales con múltiples parejas, intercambio de sexo por dinero o drogas,
..) también se deben determinar los Ac del virus de la inmunodeficiencia
humana y los anticuerpos del virus de la Hepatitis B, si no está
vacunado. Debido a las enormes implicaciones sociales y sanitarias de un
resultado positivo en la prueba del VIH, se recomienda que esta prueba
se realice de forma confidencial y después del consentimiento del
adolescente (20).
Fomentar una sexualidad responsable. La educación sexual no debe quedar
reducida a una mera enumeración de métodos anticonceptivos. Debemos
fomentar una sexualidad responsable. Uno de los requisitos para ello es
que exista la madurez suficiente en ambos componentes de la pareja.
También es importante que la relación se de en un plano de igualdad y de
mutuo consentimiento, con total conocimiento de las posibles
consecuencias y debe resultar placentera para los dos.